Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Leszkiem Kołodziejskim - specjalistą chirurgii ogólnej, onkologicznej i torakochirurgii, kierownikiem Tarnowskiego Centrum Onkologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie o profilaktyce, wczesnym wykrywaniu i leczeniu chorób nowotworowych.

– Panie Profesorze, nowotwory złośliwe są drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Czym właściwie jest nowotwór i jakie są jego objawy?

-Nowotwór powstaje z naszych własnych komórek, które uległy mutacjom, czyli nagromadziły błędy genetyczne podczas kolejnych podziałów. Nowotwory mogą rozwijać się w każdej tkance organizmu, a ich nazwa zależy od miejsca pochodzenia. Jeżeli wywodzą się z tkanki nabłonkowej, nazywamy je rakami, natomiast, jeśli z tkanki łącznej – mięsakami. Z kolei nowotwory rozwijające się z tkanki chłonnej to chłoniaki. Nazewnictwo zależy również od narządu, którego dotyczą. Mówimy, więc o raku żołądka, jelita grubego czy płuca, ale możemy mieć również do czynienia z mięsakiem tkanek miękkich lub kości. Nowotwór złośliwy charakteryzuje się dwiema podstawowymi cechami. Pierwszą jest zdolność naciekania otaczających tkanek – komórki nowotworowe wnikają pomiędzy zdrowe komórki i stopniowo je niszczą. Drugą jest zdolność do tworzenia przerzutów. Oznacza to, że pojedyncze komórki lub ich skupiska mogą odrywać się od guza pierwotnego i wraz z krwią lub chłonką przemieszczać się do innych narządów. Tam mogą się osiedlić i utworzyć nowe ogniska choroby, czyli przerzuty.

– Skąd w ogóle biorą się nowotwory? Jaką rolę odgrywają styl życia, rozwój cywilizacji i sposób odżywiania?

- Nowotwory złośliwe występują u wszystkich organizmów żywych – u ludzi, zwierząt, a nawet u roślin. Jeżeli chodzi o styl życia, uważa się, że około połowa nowotworów złośliwych jest z nim związana. Znaczenie mają między innymi sposób odżywiania, aktywność fizyczna, prokreacja, a także narażenie na różnego rodzaju czynniki środowiskowe i zawodowe.

– Który z czynników rakotwórczych ma największe znaczenie?

Najgroźniejszym czynnikiem rakotwórczym pozostaje dym tytoniowy. Szacuje się, że gdyby ludzie całkowicie przestali palić, liczba zachorowań na nowotwory złośliwe mogłaby zmniejszyć się nawet o połowę. W przypadku raka piersi do czynników związanych ze stylem życia zaliczamy również prokreację. Wiadomo, że wcześniejsze zajście w ciążę oraz dłuższe karmienie piersią zmniejszają ryzyko zachorowania. Kobiety, które nigdy nie rodziły i nie karmiły piersią, są statystycznie bardziej narażone na rozwój raka piersi niż te, które urodziły dzieci. Przyjmuje się, że pierwsza ciąża przed 35. rokiem życia działa ochronnie.

– Przyjęło się uważać, że palenie tytoniu prowadzi przede wszystkim do raka płuca, krtani czy innych nowotworów dróg oddechowych.

- I nie tylko. Szacuje się, że dym tytoniowy zawiera od dwóch do czterech tysięcy substancji o działaniu rakotwórczym. Paląc papierosy, wdychamy je do płuc, ale część z nich rozpuszcza się w ślinie i trafia do przewodu pokarmowego. Dym ma kontakt również z wargami i jamą ustną, dlatego u palaczy częściej występują nowotwory wargi dolnej, języka, dna jamy ustnej, gardła oraz przełyku. Następnie substancje rakotwórcze przedostają się do krtani i płuc, skąd wraz z krwią docierają do całego organizmu. Są wydalane przez nerki i drogi moczowe, dlatego zwiększają także ryzyko rozwoju raka nerki oraz raka pęcherza moczowego.

– Wśród przyczyn powstawania nowotworów wymienia się również spożywanie dużych ilości alkoholu. Czy alkohol rzeczywiście ma znaczący wpływ na rozwój raka?

- Tak. Alkohol może działać zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. Szczególnie niebezpieczne jest jednoczesne palenie papierosów i picie alkoholu. Alkohol, zwłaszcza wysokoprocentowy, uszkadza i rozluźnia połączenia między komórkami nabłonka przełyku. W efekcie połykane substancje rakotwórcze zawarte w dymie tytoniowym znacznie łatwiej przenikają do tkanek. Rak przełyku jest typowym nowotworem występującym u osób, które jednocześnie palą papierosy i nadużywają alkoholu. Im wyższe stężenie alkoholu, tym większe ryzyko uszkodzenia błony śluzowej.

– Czy zatem czerwone wino jest bezpieczniejsze?

- Wino czy piwo mogą być mniej szkodliwe niż mocne alkohole, ale nie oznacza to, że są całkowicie bezpieczne. U osób spożywających duże ilości alkoholu może dojść do marskości wątroby, a marskość jest jednym z głównych czynników sprzyjających rozwojowi raka wątrobowokomórkowego.

– Czyli z wątroby również mogą pochodzić komórki nowotworowe, które następnie rozsiewają się po organizmie?

- Tak. Rak wątroby często rozwija się na podłożu marskości. W uszkodzonej wątrobie powstaje rak wątrobowokomórkowy, wywodzący się z komórek wątrobowych. Jak każdy nowotwór złośliwy, może dawać przerzuty do innych narządów.

– Panie Profesorze, jednym z najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn jest rak prostaty. Jak wygląda sytuacja epidemiologiczna?

- Obecnie rak prostaty jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem u mężczyzn. Natomiast pod względem śmiertelności nadal dominuje rak płuca. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu rak płuca był diagnozowany znacznie częściej, ponieważ paliło zdecydowanie więcej osób, także lekarzy. Dziś, przynajmniej w Europie, liczba palaczy maleje. Coraz więcej osób rezygnuje zarówno z tradycyjnych papierosów, jak i z papierosów elektronicznych, które również nie są obojętne dla zdrowia. W efekcie zachorowalność na raka płuca u mężczyzn stopniowo spada. Inaczej wygląda sytuacja u kobiet. W tej grupie liczba zachorowań na raka płuca nadal rośnie.

– Czy dlatego, że kobiety częściej palą?

- Niekoniecznie częściej, ale wiele z nich zaczyna palić już w młodym wieku. Uzależnienie rozwija się szybko, a zerwanie z nałogiem bywa trudniejsze niż u mężczyzn.

– Wróćmy jednak do raka prostaty. Jest to nowotwór narządu, którego kobiety nie posiadają. Z drugiej strony wydawałoby się, że rak piersi jest wyłącznie chorobą kobiet, a przecież chorują na niego również mężczyźni.

- To prawda. Około 1% wszystkich przypadków raka piersi dotyczy mężczyzn. Natomiast rak prostaty jest jednym z najczęściej występujących nowotworów w populacji męskiej. Co istotne, wielu mężczyzn przez długi czas nie zdaje sobie sprawy, że choruje, ponieważ we wczesnym stadium rak prostaty najczęściej nie daje żadnych objawów. Jeśli objawy się pojawiają, zwykle świadczą o bardziej zaawansowanej chorobie. Istnieje też wyraźna zależność między wiekiem a częstością występowania raka prostaty. Im starszy mężczyzna, tym większe ryzyko zachorowania. Przed laty w Stanach Zjednoczonych prowadzono badania sekcyjne mężczyzn, którzy zmarli z przyczyn niezwiązanych z rakiem prostaty. Okazało się, że po 80. roku życia u większości z nich stwierdzano obecność tego nowotworu, choć za życia nie dawał żadnych objawów.

– Skąd bierze się rak prostaty?

- Dokładnej przyczyny nie znamy. Wiadomo jednak, że znaczenie mają predyspozycje rodzinne. Jeżeli rak prostaty wystąpił u ojca, syn powinien regularnie poddawać się badaniom kontrolnym.

– Czy można w jakiś sposób zmniejszyć ryzyko zachorowania? W przypadku raka płuca wiadomo, że niepalenie papierosów znacząco ogranicza ryzyko.

- W przypadku raka prostaty nie dysponujemy równie jednoznacznymi dowodami. W literaturze naukowej wymienia się takie czynniki, jak dieta bogata w czerwone mięso, spożywanie alkoholu, otyłość czy brak aktywności fizycznej, jednak ich wpływ nie został jednoznacznie potwierdzony.

– Czyli najważniejsze są regularne badania. Jednym z nich jest oznaczenie poziomu PSA?

- Tak i nie. PSA, czyli swoisty antygen sterczowy (Prostate Specific Antigen), jest białkiem produkowanym przez komórki gruczołu krokowego. Nie jest jednak markerem charakterystycznym wyłącznie dla raka. Podwyższone stężenie PSA może występować również w łagodnym rozroście prostaty czy w stanach zapalnych. Z tego powodu oznaczenie PSA nie zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia za badanie przesiewowe, takie jak mammografia czy kolonoskopia. Jest natomiast bardzo ważnym elementem diagnostyki. Podwyższony poziom PSA wymaga dalszej oceny, ale sam w sobie nie oznacza jeszcze rozpoznania raka. Z kolei prawidłowy wynik również nie daje całkowitej pewności, że nowotworu nie ma.

– Jaki poziom PSA powinien budzić niepokój?

- Jeżeli stężenie PSA osiąga wartości dwucyfrowe lub trzycyfrowe, prawdopodobieństwo raka prostaty jest bardzo duże. Trzeba jednak pamiętać, że zawsze oceniamy wynik w kontekście obrazu klinicznego oraz dodatkowych badań. Rak prostaty ma szczególną skłonność do tworzenia przerzutów w kościach. Dlatego u starszego mężczyzny, który zgłasza niewyjaśnione bóle kręgosłupa, miednicy lub innych kości, należy brać pod uwagę również taką możliwość. Czasami pierwszym objawem choroby jest złamanie patologiczne, czyli złamanie kości, do którego dochodzi bez poważnego urazu, podczas wykonywania zwykłych codziennych czynności.

– Co dzieje się dalej, jeśli pojawia się podejrzenie raka prostaty?

- W takich sytuacjach jednym z pierwszych wykonywanych badań jest oznaczenie PSA. Jeżeli wynik jest bardzo wysoki, dalszą diagnostykę prowadzi urolog. Obejmuje ona badanie gruczołu krokowego oraz badania obrazowe, przede wszystkim ultrasonografię i rezonans magnetyczny.

– A ostateczne rozpoznanie daje biopsja?

- Tak. Wykonuje się biopsję gruboigłową prostaty, najczęściej przez odbytnicę, pod kontrolą ultrasonografii. Badanie histopatologiczne pozwala potwierdzić obecność raka oraz określić jego stopień złośliwości według skali Gleasona, która ocenia agresywność nowotworu. Jeżeli istnieją wskazania do wykonania biopsji, nie należy z niej rezygnować. Jest to badanie kluczowe dla postawienia rozpoznania i wyboru właściwego leczenia.

– Czy przy wysokich wartościach PSA wykonuje się również badania w kierunku przerzutów?

- Tak. Jednym z takich badań jest scyntygrafia kości, polegająca na podaniu radioznacznika, który uwidacznia ogniska przerzutowe jeszcze niewidoczne w klasycznych badaniach radiologicznych. Coraz większe znaczenie ma również badanie PET wykonywane z zastosowaniem odpowiednich znaczników, pozwalających wykryć nawet niewielkie ogniska przerzutowe. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ od stopnia zaawansowania choroby zależy wybór sposobu leczenia. Leczenie radykalne daje szansę na całkowite wyleczenie, natomiast leczenie paliatywne ma na celu wydłużenie życia chorego oraz poprawę jego jakości.

– Czy można powiedzieć, że rak prostaty coraz częściej staje się chorobą przewlekłą?

- Warto podkreślić, że współczesna medycyna sprawiła, iż rak prostaty coraz częściej staje się chorobą przewlekłą. Nawet w przypadku przerzutów wielu pacjentów może żyć przez wiele lat, zachowując dobrą jakość życia.

– Wiele klinik specjalizuje się dziś w usuwaniu prostaty z wykorzystaniem nowoczesnych technologii, w tym robotów chirurgicznych. Czy usunięcie prostaty daje stuprocentową gwarancję wyleczenia?

- Mówi Pan o gwarancji. W medycynie, a szczególnie w onkologii, gwarancji nie ma. Leczenie operacyjne jest jedną z metod terapii raka prostaty. Drugą jest radioterapia radykalna. Niezależnie od wybranej metody celem jest całkowite zniszczenie lub usunięcie nowotworu. Postęp technologiczny sprawił, że operacje wykonywane metodą laparoskopową lub z wykorzystaniem robota chirurgicznego pozwalają na znacznie lepszą wizualizację pola operacyjnego. Obraz jest wielokrotnie powiększony, dzięki czemu chirurg może precyzyjniej preparować tkanki i oszczędzić struktury odpowiedzialne za trzymanie moczu oraz funkcje seksualne. To właśnie w bezpośrednim sąsiedztwie prostaty przebiegają nerwy odpowiadające za erekcję oraz mięśnie kontrolujące utrzymanie moczu. Ich uszkodzenie może prowadzić do zaburzeń erekcji i nietrzymania moczu. Zwolennicy chirurgii robotycznej podkreślają, że dzięki większej precyzji odsetek tych powikłań jest mniejszy. Z kolei radioterapeuci wskazują, że radioterapia pozwala uniknąć części powikłań związanych z leczeniem operacyjnym. W praktyce wyniki obu metod są porównywalne, a wybór sposobu leczenia zależy przede wszystkim od wieku pacjenta, stopnia zaawansowania choroby i przewidywanej długości życia. U młodszych mężczyzn, u których oczekiwana długość życia przekracza dziesięć lat, częściej preferuje się leczenie chirurgiczne. U pacjentów w starszym wieku częściej wybiera się radioterapię. Nie oznacza to jednak, że młodszy chory nie może być leczony napromienianiem lub że starszy nie kwalifikuje się do operacji. Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny.

– Jakie są możliwości radioterapii?

- Radioterapia może być prowadzona z wykorzystaniem promieniowania zewnętrznego lub w postaci brachyterapii. W tej metodzie źródło promieniowania, którym jest izotop promieniotwórczy umieszcza się bezpośrednio w obrębie gruczołu krokowego, dzięki czemu możliwe jest zniszczenie nowotworu przy jednoczesnym ograniczeniu dawki promieniowania docierającej do odbytnicy i pęcherza moczowego.

– Załóżmy, że prostata została usunięta, pacjent wrócił do domu i czuje się dobrze. Po pewnym czasie okazuje się jednak, że poziom PSA zaczyna ponownie rosnąć. Co to oznacza?

- Po radykalnym usunięciu prostaty stężenie PSA powinno spaść do wartości nieoznaczalnych i pozostać na tym poziomie. Jeżeli po pewnym czasie zaczyna ponownie wzrastać, należy podejrzewać nawrót choroby nowotworowej. Może to oznaczać wznowę miejscową w okolicy operowanej albo obecność przerzutów, które były zbyt małe, aby można je było wykryć w chwili leczenia. W onkologii wiemy, że nawet przy bardzo dokładnej diagnostyce pojedyncze komórki nowotworowe mogą pozostawać niewidoczne. Z czasem zaczynają się namnażać i dopiero wtedy stają się wykrywalne. Trzeba pamiętać, że podczas operacji usuwa się gruczoł krokowy z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, jednak w obrębie miednicy znajdują się pęcherz moczowy, odbytnica, naczynia, nerwy oraz węzły chłonne. Ze względu na ich bliskie sąsiedztwo margines chirurgiczny jest stosunkowo niewielki. Dlatego mimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu może dojść do nawrotu choroby.

– Jaki wzrost PSA powinien zaniepokoić pacjenta?

- Nie chciałbym wskazywać konkretnych wartości. Najważniejszy jest trend. Jeżeli PSA systematycznie rośnie, oznacza to, że liczba komórek nowotworowych również się zwiększa.

– Urolodzy często mówią, że wzrost PSA wyprzedza pojawienie się objawów raka nawet o kilka miesięcy.

- Staram się unikać podawania konkretnych liczb, ponieważ przebieg choroby u każdego pacjenta jest inny. Znacznie ważniejsza od pojedynczego wyniku jest obserwacja zmian w czasie. Trzeba również pamiętać, że istnieją nowotwory prostaty, które od początku wytwarzają niewielkie ilości PSA. W takich przypadkach nawet nawrót choroby może przebiegać przy stosunkowo niskich wartościach tego markera. Jeżeli pojawia się podejrzenie wznowy, wykonuje się rezonans magnetyczny okolicy operowanej oraz badania w kierunku przerzutów – scyntygrafię kości lub badanie PET z odpowiednim znacznikiem.

– Czy może się zdarzyć, że miejsce po usuniętej prostacie wygląda prawidłowo, a mimo to choroba jest obecna?

- Tak. Nierzadko zdarza się, że miejsce po usuniętej prostacie wygląda prawidłowo, natomiast komórki nowotworowe zdążyły wcześniej przedostać się do innych narządów. Początkowo są niewidoczne nawet w najbardziej zaawansowanych badaniach obrazowych. Dopiero po pewnym czasie, kiedy ich liczba wzrośnie, stają się możliwe do wykrycia i powodują wzrost stężenia PSA.

– Czyli bez odpowiedniej diagnostyki nie jesteśmy w stanie wykryć choroby na bardzo wczesnym etapie?

- Dokładnie tak. Dotyczy to nie tylko raka prostaty, ale większości nowotworów. Jeżeli zmiany są bardzo małe, obecnie nie dysponujemy metodą, która pozwoliłaby z całą pewnością stwierdzić, że w organizmie właśnie rozpoczyna się proces nowotworowy. Być może w przyszłości będzie to możliwe, ale na razie medycyna nie dysponuje takim narzędziem.

– Czy istnieje sposób, który całkowicie uchroni nas przed nowotworem?

- Nie. Możemy jednak znacząco zwiększyć szanse na skuteczne leczenie dzięki profilaktyce i wczesnemu wykrywaniu choroby. Obowiązuje podstawowa zasada onkologii: im wcześniej rozpoznany nowotwór, tym większa szansa na całkowite wyleczenie. W przypadku niektórych nowotworów znamy również stany przedrakowe. Dobrym przykładem są gruczolaki jelita grubego. Ich usunięcie podczas kolonoskopii zapobiega rozwojowi raka, ponieważ zmiana zostaje wyeliminowana, zanim zdąży ulec zezłośliwieniu. Podobnie jest z niektórymi zmianami barwnikowymi skóry, które mogą przekształcić się w czerniaka. Wczesne rozpoznanie i usunięcie takich zmian daje bardzo dużą szansę na całkowite wyleczenie.

– Czyli najważniejszy wniosek z naszej rozmowy jest prosty – trzeba się badać i prowadzić zdrowy styl życia.

- Zdecydowanie tak. Należy unikać palenia tytoniu, ograniczać spożycie alkoholu, dbać o prawidłową masę ciała i regularną aktywność fizyczną. W przypadku kobiet niezwykle ważną rolę odgrywają szczepienia przeciwko wirusowi HPV. Pozwalają one w znacznym stopniu zapobiegać rozwojowi raka szyjki macicy. W Polsce nadal obserwujemy wysoką zachorowalność i śmiertelność z powodu tego nowotworu, dlatego tak istotne jest szczepienie dziewcząt przed rozpoczęciem współżycia seksualnego. Obecnie szczepienia zaleca się również chłopcom. Także osoby dorosłe mogą odnieść korzyści ze szczepienia przeciw HPV. Choć największą skuteczność uzyskuje się przed kontaktem z wirusem, szczepienie w późniejszym wieku również może stanowić element profilaktyki.